Tedaviye Dirençli Göğüs Ağrıları (Kronik Stabil Anjina Pektoris)
- Stabil Angina Pektoris
Tanım ve Fizyopatoloji
“Angina pektoris” terimi kalp kasına yeterli oksijen ulaştırılamamasına bağlı semptomları tanımlamak için kullanılmaktadır. Ağrının sıklığı, şiddeti ve süresinde önemli değişiklikler olmaksızın haftalarca aynı karakterde ortaya çıkması durumunda bu tablo “stabil angina = kararlı angina” olarak adlandırılır. Özellikle miyokard oksijen tüketiminin arttığı durumlarda ortaya çıkar, stres ve psikolojik faktörlere bağlı olarak klinik bulgular değişebilir.
Koroner arterlerde gelişen daralmalar en önemli nedeni oluştururken, damar içindeki darlıkların sayısı, şekli klinik bulgular üzerinde etkilidir. Aynı zamanda düzensiz darlıklarda koroner damarların tonusundaki değişiklikler kan akımını bozabilir.
Doğal Gidiş ve Prognoz
Stabil anginalı hastaların çoğunda prognoz iyidir. Prognozun kötü olduğu belirlenen hastalarda revaskularizasyon ameliyatları yapılmalıdır.
Tanı
Ağrı çoğu kez retrosternal bölgede başlayıp her iki hemitoraksa, özellikle sol kol olmak üzere her iki kola, çeneye ve sırta, bazan göğüs,epigastrium, sırt veya kolda başlayıp göğüs ortasına yayılabilir.
Egzersizle ilişkisi: Angina vakaların çoğunda egzersiz gibi miyokardın oksijen tüketimini artıran etkenlerle uyarılır ve istirahatle geçer. Emosyonel durum da ağrıya neden olabilir. Istirahatte ağrı oluştuğunda koroner arter tonusu değişiklikleri, aritmiler veya kararsız angina söz konusu olabilir.
Karakteri: Angina genellikle ağrı, bazen baskı hissi, boğulma, tıkanma şeklinde tanımlanır. Şiddeti değişik olabilir.
Süre: Egzersizle oluşan ağrı istirahatle 1-3 dakikada geçer. Ağır egzersiz sonrası veya stresle oluşmuşsa daha uzun sürebilir.
KAH Tanı ve Değerlendirilmesinde Fonksiyonel Testler
- a) Egzersiz elektrokardiyografisi
- b) Ambulatuar EKG:
- c) Miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS): MPS’de saptanan birden fazla damar bölgesinde defekt, akciğer/kalp talyum oranı artışı, geçici sol ventrikül dilatasyonu gibi bulgular yüksek riskli hastaların tanınmasında özgüllüğü çok yüksek parametrelerdir.
- d) Stres ekokardiyografisi:İstirahatte yapılan ekokardiyografi kalp boşluklarının genişliği, duvar hareket bozuklukları ve ejeksiyon fraksiyonunu (EF) saptayarak indirekt olarak KAH tanısına yardımcı olur. Ayrıca kapak hastalığı, hipertrofik kardiyomiyopati gibi anginaya neden olabilecek diğer durumların dışlanmasını sağlar.
- e) Stres radyonüklid anjiyografi:Teknisyumla işaretlenen eritrositler kullanılarak ventrikül fonksiyonlarını değerlendiren istirahat radyonüklid anjiyografi ejeksiyon fraksiyonu ölçümünde en hassas tekniktir
Koroner anjiyografi: Koroner arter darlığının anatomik önemini göstermede en güvenilir yöntemdir.
Stabil angina pektoris’in tıbbi tedavisi
Tedavinin amacı semptomları gidererek yaşam kalitesini artırma, MI ve ölümleri engelleyerek yaşam süresini uzatma olmalıdır. Yaşam tarzı değişiklikleri ve bazı ilaçlar her iki amaca da hizmet eder. Bazı durumlarda revaskülarizasyon gibi girişimlere ihtiyaç duyulabilir. Aterosklerotik risk faktörlerini araştırma, değiştirilebilir risk faktörlerini değiştirmeye yönelik çabalar ve semptomlar ve prognozu etkileyecek yaşam tarzı değişikliklerini içeren genel tedbirler tedavinin önemli bir bölümüdür
Antiiskemik İlaçlar
Nitratlar
Beta blokerler
Kalsiyum kanal blokerleri
Diğer antiiskemik ajanlar
Kombinasyon tedavisi
Stabil angina pektorisli hastaların çoğunda medikal tedaviyle semptomlar giderilip yaşam kalitesi düzeltilebilir, yaşam süresi uzatılabilir. Ancak optimal medikal tedaviyle semptomlu kişilerde veya yukarıda bildirilen endikasyonlarla yapılan koroner anjiyografi sonrası yüksek riskli anatomi saptanan kişilerde, anatomik lezyona uygun PTKA veya koroner baypas girişimi düşünülmelidir.
Optimal medikal tedaviye yanıt alınamayan, koroner anjiografi tetkikinde yüksek riskli damar yapısı saptanmayan, revaskularizasyon ameliyatı gerektirmeyen, çevresel ve psikolojik faktörleri iyileştirilmesine karşın klinik bulguları süren hastalarda ağrı pili (spinal kord stimülatörü) yerleştirilmesi etkin bir ağrı kontrolüyle yaşam kalitesini artırabilir. Son yıllarda ağrı kontrolünde %85’e varan başarı sağladığı bilinmektedir.
Dirençli kronik anjina pektoris (göğüs ağrısı) olgularında spinal kord stimülasyonu (ağrı pili) etki mekanizması:
1- Omurilik arka boynuz afferent aksonlarını aktive eder,
2- Santral sinir sisteminde glisin, adenozin ve serotonin salınımını aktive ederek ağrılı uyarıyı düzenler,
3- Omurilikte hücre dışı glutamat düzeyini azaltıp, GABA düzeyini artırarak sinir hücrelerinin duyarlılığını baskılar.
4- Damarlarda daralmaya neden olan nikotinik gangliyonik ve periferik alfa1 adrenoreseptörlerin etkisini ortadan kaldırarak sempatik sistemin etkilerini bloke ederek, damarları genişletir, kan akımını artırır.
